新程已启，鉴往知来。值此辞旧迎新之际，中国医学论坛报特别策划“创新·突破·引领丨2025肿瘤领域进展名家盘点”活动，诚邀肿瘤各领域专家回顾解读2025年度肿瘤领域重磅研究，传播前沿进展，引领学术创新。
本期，我们荣幸邀请到北京大学肿瘤医院王维虎教授团队，为我们深入评述2025年肿瘤放疗领域的研究进展与临床意义。
2025年，放射治疗（简称放疗）加速从单一局部治疗手段向肿瘤综合治疗体系的核心环节转型。纵观全年进展，高水平循证医学证据呈现了精准放疗在“生物协同”和“精准分层”治疗中的独特价值。一方面，立体定向放疗或低剂量放疗能重塑微环境并体现生存获益；另一方面，基于风险分层与疗效反应的“减法”策略在鼻咽癌、乳腺癌等肿瘤中获得高级别证据支持。放疗作为隐形的手术刀，可在不降低疗效的前提下最大程度实现器官功能保留。此外，大分割放疗在更多类型的肿瘤中确立了标准地位；自适应放疗与功能影像技术让“物理适形”向“生物适形”跨越，而ctDNA等生物标志物的临床应用，正推动放疗步入基于生物学特征驱动的个体化精准治疗新时代。基于这些研究北京大学肿瘤医院放疗团队将分上、下两篇，为大家解读过去一年的重要进展，呈现精准放疗的无限可能。
精准放疗重塑免疫微环境新篇章
放疗像是免疫系统的“点火器”，无论是通过改变放疗剂量分割，还是与新型药物联合，放疗在克服肿瘤免疫耐受、重塑微环境方面的潜力得到更大发挥。
在非小细胞肺癌（NSCLC）领域，前瞻性试验PEMBRO-RT的临床标本分析显示，体部立体定向放疗（SBRT）联合免疫治疗在肿瘤突变负荷低、PD-L1阴性或存在Wnt通路突变等“冷免疫”的IV期NSCLC中具有显著的免疫调节作用，能重塑肿瘤免疫微环境（TME），促进免疫细胞的浸润和激活，从而诱导更持久的系统性抗肿瘤免疫反应并延长患者的生存期[1]。在小细胞肺癌（SCLC）领域，基于低剂量放疗（LDRT）免疫重塑理念设计的MATCH研究于2025年更新了3年随访结果，在广泛期SCLC中低剂量放疗（15 Gy/5 f）联合免疫治疗展现出良好的生存结局和安全性[2]；其临床前结果证明，联合治疗模式能诱导产生源自肿瘤引流淋巴结（TDLN）的干细胞样T细胞（TSL），显著增强抗肿瘤杀伤力[3]。早期乳腺癌中，针对HR+/HER2-乳腺癌的前瞻性队列研究发现，新辅助阶段在抗PD-1治疗基础上联合术前乳腺放疗24 Gy，不仅在分子层面上激活了广泛的免疫信号，还在空间结构上增加了三级淋巴结样结构（TLS）的丰度，能显著增强肿瘤内T细胞浸润水平；三组中的淋巴结均未经照射，但24 Gy组淋巴结ypN0率较0 Gy组和9 Gy组有升高的趋势[4]。在胰腺癌的基础研究中，大分割放疗与PI3Kγ抑制剂的联合成功扭转了肿瘤免疫微环境，通过增强巨噬细胞呈递和T细胞活化，有效遏制了原发肿瘤进展[5]。
自适应与功能影像引导下实现放疗的“精准雕刻”
随着智能系统与先进影像技术的深度融合，放疗不再是静态的方案执行，而是演变为一种能够实时追踪肿瘤变化、基于生物代谢特征进行调整的“追踪打击”式肿瘤治疗。
为了进一步提高放疗精准度、减轻治疗相关毒性，自适应放射治疗（ART）技术应运而生，它将放疗疗程作为一个随时响应、随时修正的动态管理过程，进而实现肿瘤的精准放疗。在NSCLC脑转移的患者中，核磁引导的在线自适应分次立体定向放疗（FSRT，30 Gy/5 f）联合贝伐珠单抗取得了良好的疗效，中位颅内无进展生存期长达21.9个月[6]。在宫颈癌中，应用基于每日迭代锥形束CT（iCBCT）引导的在线自适应放疗（oART）展现出剂量学优势，且急性毒副反应发生率低，患者生活质量大多可在治疗后1个月时恢复到基线水平[7]。在膀胱癌中，自适应放疗技术使得靶区剂量可以安全提升至70 Gy，治疗相关毒副反应可接受[8]。另一蓬勃发展的领域是功能影像引导的个体化放疗，它让放疗的靶区勾画从“解剖学边界”延伸到了“生物学活性”。前瞻性研究证实，对于局部晚期NSCLC，在18F-FDG-PET-CT引导下根据肿瘤代谢的高低设置不同的放疗剂量梯度，NARLAL2研究在保证安全的前提下对高代谢区通过剂量递增提升控制率[9]，而REPAINT研究根据肿瘤代谢给予差异化剂量，在保证疗效的同时减轻治疗相关的免疫抑制，为后续免疫治疗铺路[10]。在前列腺癌领域，PSMA-PET引导的强化补救性放疗也显示出优于传统瘤床标准放疗的无失败生存获益[11]。MIRAGE研究则提示MRI引导的SBRT相较于CT引导的SBRT，可能有助于提高靶区精确度、缩小靶区范围，从而显著降低急性和晚期胃肠道/泌尿生殖系统毒性[12]。
“放疗减法”体现“全力杀伤”到“适度治疗”
放疗领域的另一大趋势是“做减法”，依托于肿瘤风险分层、全身治疗及其疗效反应，精准放疗通过更小的照射范围或是更低的剂量达到与传统常规放疗相当的疗效，同时减轻患者治疗相关的毒副反应，提高生活质量。
HPV相关口咽癌的降强度治疗是较为成熟的领域，ORATOR2研究为这一领域再添力证，在放疗组中探索性将根治性放疗剂量降至60 Gy，淋巴结阳性患者同步每周顺铂化疗，避免了手术治疗，2年总生存（OS）率为100%[13]。MC1675研究则证实低剂量的术后辅助放疗能在保证生存率的同时，降低患者的晚期严重毒副反应[14]。此外，PLATO-ACT4研究首次在早期肛管癌患者中进行了降剂量放疗（41.4 Gy/23 f）的探索，其短期疗效与标准治疗相当，且毒副反应发生率较低[15]。
在全身治疗模式进步的推动下，放疗向着越来越精确化、个体化、低毒性的方向发展。对于诱导化疗后的局部晚期鼻咽癌，基于化疗后（而非化疗前）肿瘤体积实施的“缩野照射”，在疗效上不劣于传统方案，且毒副反应发生率更低，患者生活质量得到改善[16]。乳腺癌NSABP B-51研究证实了初始cT1-3N1在新辅助化疗后腋窝转阴（即ypN0）的患者，可豁免区域淋巴结照射，不影响患者的肿瘤控制及生存结局[17]。回顾性研究显示，早期乳腺癌新辅助治疗后内乳淋巴结达到临床完全缓解的患者，有望安全豁免内乳淋巴结补量照射[18]。
这种放疗“减法”主要依赖于精准的疗效应反应分层。肛管癌中，INTERACT-ION研究中，诱导化免后影像学、病理学及HPV ctDNA的三重反应良好的患者，接受个体化省略淋巴引流区的缩野放疗联合同步化疗及序贯免疫维持治疗，40周CR率高达86.8%[19]。针对HPV阴性头颈部鳞癌的DEPEND研究也显示，对新辅助治疗后肿瘤退缩≥50%的患者进行豁免选择性淋巴结照射的降强度放疗（66 Gy），获得了良好的生存结局及较低的毒副反应[20]。
“高效放疗”向大分割、短疗程迈进
对于早期或孤立性肿瘤病灶，SBRT已经成为广受认可的治疗方案。在早期肝细胞癌领域，小样本前瞻性STRSPH研究显示SBRT（40 Gy/5 f）具有良好的有效性及安全性[21]。大样本回顾性研究显示手术切除、消融和SBRT的无复发生存（RFS）及OS相似，SBRT在肿瘤＜3 cm、复发性、肿瘤贴临肝内血管以及肝功能相对较差的患者中展现出优势[22]。在早期胰腺癌中，小样本前瞻性队列显示，消融放疗（A-RT）（BED>97.5Gy）可达到良好的局部控制和总生存，是可切除但不能耐受手术胰腺癌患者的治疗选择[23]。在中危和/或高危局限期前列腺癌中，GU-005研究和PACE-C研究则证实了SBRT较中等大分割放疗疗效相当[24, 25]，且能部分改善患者的生活质量[26]。
对于非早期肿瘤，SBRT和常规分割的组合也达到了较好的效果。在局部晚期NSCLC中，为了提高肿瘤的局部控制，前瞻性II期研究采用了 “原发肿瘤SBRT+纵隔淋巴结常规放疗”的混合模式，结合免疫巩固治疗，实现了1年62.7%的无进展生存（PFS）率[27]。回顾性研究则提供了直接的对比证据，原发灶超大分割放疗（每次>5 Gy，3～8 f）加纵隔常规分割放疗，相较于传统方案带来更长的PFS，并有延长OS的趋势[28]。
中等剂量大分割放疗在局限期前列腺癌、早期乳腺癌保乳术后已成为标准治疗方案，近期发表的长期随访结果进一步证实其疗效和安全性[29-31]。其他领域更进一步的探索也在进行：对于Ⅲ期不可切除的NSCLC，CA209-7AL研究评估了“新辅助化免+大分割同步放化疗（54～64 Gy/12～16 f）+免疫巩固”的新型治疗模式，其18个月的PFS率达到64.8%，优于传统的PACIFIC模式[32]。在局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）中，Ⅲ期多中心临床研究证实了3周大分割方案较6周的常规放疗方案生存结局相当，且急性严重毒副反应发生率显著降低[33]。早期乳腺癌含区域淋巴结照射的术后超大分割（26 Gy/5 f）对比大分割（40 Gy/15 f）的临床试验结果也展示出良好的安全性[34]。宫颈癌Ⅱ期HYPOCx-iRex研究对比了中等剂量大分割（44 Gy/20 f）和常规分割（45 Gy/25 f）放疗，中等剂量大分割整体安全可控，局部区域控制率有提高的趋势[35]。在惰性非霍奇金淋巴瘤中，大分割低剂量放疗（12 Gy/4 f）6个月的CR率达95%，显示出良好的安全性及局部肿瘤控制效果[36]。
先进放疗技术百花齐放、前景可期
先进的放疗技术是精准放疗实施的重要保障，2025年放疗技术方面的进展集中体现在质子治疗、超高剂量率（FLASH）放疗、硼中子俘获治疗（BNCT）等方面。
质子治疗凭借其独特的布拉格峰物理特性，在靶区精准覆盖与危及器官保护方面的剂量学优势已获广泛验证。然而其长期临床获益仍需时间与证据累积，明确最可能从质子治疗中获益的优势病种和患者群体将是后续临床研究的关注重点。2025年两项针对局部晚期口咽癌的Ⅲ期随机对照试验结论不一，美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会报道的英国TORPEDO研究显示，质子调强放疗（IMPT）与光子调强放疗（IMRT）在短期肿瘤局部控制、总生存率、患者报告的生活质量及吞咽功能方面均无显著差异，IMPT在降低长期胃造瘘依赖、严重体重减轻方面，也未显示出优于IMRT的效果[37]。然而，近期发表于《柳叶刀》的另一项Ⅲ期研究则得出了不同的结论，IMPT不仅在PFS方面非劣于IMRT，而且显著提高了总生存率（死亡风险降低42%），与此同时，IMPT明显减少了高级别毒副反应，包括淋巴细胞减少、中性粒细胞减少、口干和吞咽困难，且胃造瘘依赖率显著降低[38]。此外，聚焦乳腺癌心脏保护的RadComp研究也于近期公布了初步结果，尽管质子治疗与光子治疗相比可大幅降低心脏及其亚结构的受照剂量，但该优势在放疗后6个月时并未转化为心脏特异性健康相关生活质量的显著改善[39]。
FLASH放疗凭借其瞬时超高剂量率照射的特性(一般认为平均剂量率>40 Gy/s)，在临床前研究中展现出巨大潜力--在维持肿瘤杀伤的同时显著降低正常组织毒性。然而，其生物学机制尚未明确，确切的临床价值仍需通过严谨的临床试验来证实。临床转化方面，全球首个FLASH临床试验（FAST-01）已初步验证质子FLASH放疗用于骨转移瘤姑息治疗安全性[40]。后续的FAST-02试验已于2025年中完成全部患者入组与治疗，其6个月随访期即将结束，结果备受期待。放疗领域的“红皮杂志”近期发表了一项由全球多个质子中心共同参与的FLASH临床试验设计专家共识[41]，参与专家的总体态度趋于保守，建议临床试验从寡转移灶的姑息治疗开始，逐步向根治性目标过渡。
BNCT是一种先进的“药-械联合”疗法，具有生物靶向性强、对正常组织损伤风险低的特点。2025年是国内BNCT产业发展的重要一年，国产设备与含硼药物不断成熟，临床研究相继启动，随着临床证据的持续增加，BNCT有望在未来成为某些难治性肿瘤后线治疗的替代性选择。厦门弘爱医院已完成国产首套BNCT系统及含硼药物的Ia/Ib期临床试验，初步结果表明BNCT在治疗复发难治性头颈部恶性肿瘤中展现出良好的安全性和疗效[42]。
领衔专家丨北京大学肿瘤医院 放疗科 王维虎
撰稿丨北京大学肿瘤医院 放疗科 滕悦 杜乙
校对丨北京大学肿瘤医院 放疗科 尤静 邓玮
审阅专家丨北京大学肿瘤医院 放疗科 李永恒 吴昊 孙艳 于会明 铁剑 李小凡
专业组支持丨北京大学肿瘤医院 放疗科 石晨 刘伟欣 袁一迪 郑宣 常笑 崔宇钧
通讯员丨北京大学肿瘤医院 放疗科 滕悦
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